แบบฟอร์มยินยอมการลงทะเบียนผู้ป่วยนอก

กรุณากรอกแบบฟอร์มนี้ให้ถูกต้องและครบถ้วน

ขอรับรองว่าข้อมูลทั้งหมดที่ส่งผ่านแบบฟอร์มลงทะเบียนล่วงหน้าออนไลน์นี้

จะถูกเก็บรักษาไว้เป็นความลับโดยโรงพยาบาลสมิติเวช เพื่อเป็นข้อมูลผู้ป่วยส่วนตัว